病例资料

患者，男，38岁，因上腹腹胀伴反酸、嗳气10余日，偶有便血于2022年6月收治于中南大学湘雅三医院。患者自述3~10岁因反复多次黑便于当地医院就诊，诊断为消化道出血，予以输血、西咪替丁和云南白药等处理后“治愈”。本次入院查体大腿皮肤见紫蓝色结节(图1)。尿常规和血常规未见明显异常；凝血功能：D-二聚体浓度为9.28 mg/L(升高)、活化部分凝血活酶时间为28.7 s、凝血酶原时间为12.9 s；基因检测未出现明显异常。

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患者大腿皮肤蓝紫色丘疹，表面无破溃及出血

患者入院后完善全腹计算机断层扫描(computed tomography，CT)示：肝包膜下及肝脏内出现多发稍低密度影伴散在钙化灶，增强扫描见结节状、渐进性明显强化(图2A、2B)；十二指肠、结肠肝曲及升结肠内出现多发软组织密度影，其内夹杂多发高密度钙化/静脉石(图2C)；肠道内病灶增强扫描强化方式与肝脏内病灶相似。值得注意的是患者十二指肠的病变包容肠管，沿肠壁呈匍匐状生长，累及周围肠系膜、边界清晰，相应十二指肠肠腔明显受压变窄，延迟期进一步强化。进一步完善腹部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)示：肝包膜下及肝内可见散在多发长T₁稍长T₂信号灶(图2D)，磁共振弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)及表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)图均呈高信号，增强扫描呈渐进性向心性强化；十二指肠、升结肠及结肠肝曲间散在多发软组织信号(图2E)，其中十二指肠被包绕、明显变窄(图2G)；磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging，SWI)序列发现肝内及肠道病变边和缘内部夹杂低信号(图2F)，提示静脉畸形并存在少许铁血黄素沉积。内科肠镜检查示：结肠肝曲可见一巨大菜花样蓝色血管瘤，升结肠可见一约0.8 cm蓝色血管瘤，表面呈海绵样隆起，乙状结肠及直肠黏膜充血水肿(图3A、3B)，内镜疑诊BRBNS。进一步完善胃镜示：十二指肠降段可见结节样黏膜隆起，长约10 cm，部分呈环形及环周改变，表面变紫，病变处肠壁层次结构紊乱(图3C、3D)，超声内镜示病变处呈无回声改变，其内可见多个不规则囊性结构，内部有散在血流信号。结合患者既往病史、影像学检查及胃肠镜检查，诊断为BRBNS，予以护胃、护肠、止血、补液及西罗莫司药物治疗。2023年多次电话随访，患者自述腹胀伴反酸情况较前明显改善，至今无便血等情况。

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患者全腹CT和MRI检查

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患者内镜检查

讨 论

BRBNS是一种累及多系统、多器官的罕见静脉畸形，通常以皮肤及胃肠道的多发血管瘤为主要特征^[2]。皮肤上的病变往往在出生或儿童时期就可以发现，主要表现为好发于手掌及足底部位的富有弹性的蓝色或紫色结节^[3]。胃肠道上的血管瘤多在成年时期出现，可能发生在涵盖口腔到肛门的整个消化道黏膜上，以小肠最为常见，相应出现出血、便血等症状，且部分患者会伴有肠扭转、肠套叠、肠梗死等情况^[4-5]；除了皮肤和消化道的病变以外，全身所有部位都可以发生，如肝脏、肺、眼眶、中枢神经、肌肉、腹膜等，相应地出现咳嗽、癫痫、头痛及突眼等症状^[6-8]；有少数案例报道患者可伴有D-二聚体升高及纤维蛋白原降低，引起凝血功能障碍并血栓形成^[9]。

该病的发病机制目前尚不明确，Soblet等^[10]提出BRBNS与编码血管生成素的内皮细胞酪氨酸激酶受体(tyrosine kinase with immunoglobulin and epidermal growth factor homology domains 2，TIE2)的基因TEK中的体细胞突变有关，也有少数报道^[11]认为该病是一种常染色体显性遗传病，阐明其发病机制还需要进一步的研究。

针对该疾病，Soblet等^[10]提出了BRBNS的诊断标准：1)内镜下胃肠道黏膜葡萄样静脉结节；2)如果未进行内镜检查，则出生时发现明显可见的皮肤或皮下病变(面积>其他可见病变面积之和的10倍以上)，并且存在至少10个更小的皮肤病变(<2 cm)，后者包括角化过度、掌趾部的皮肤异常等。BRBNS患者病理学表现是多发静脉畸形，其组织学表现与海绵状血管瘤一致，表现为静脉不规则、海绵状扩张，其内衬有一层薄的内皮细胞，偶尔存在平滑肌细胞构成病变的壁^[12-13]。影像上表现为低血流量的静脉畸形，MRI主要表现为T₁WI加权成像序列呈等或稍低信号，T₂WI加权成像序列呈高信号、以病变边缘因反复微出血所致含铁血黄素沉积引起的低信号环为特征性改变^[14]；病变强化模式不尽相同，可均匀强化，也可表现为与肝脏血管瘤向心性强化不同的、中心强化为主^[7]，因为病变为低血流特性，故而常出现血栓及静脉石^[15]。本例患者胃肠镜检查发现十二指肠及结肠黏膜典型菜花样蓝色血管瘤，CT检查提示肝脏及结肠内病变强化方式与静脉石表现也基本与文献[16]报道一致，同时MRI检查中SWI序列进一步证实了肝脏及肠道多发静脉畸形合并含铁血黄素沉积，为内镜更好的补充了内脏多发受累的影像学证据，完全符合BRBNS的诊断。不过本例患者十二指肠的病变值得让人思考，该患者十二指肠的病变呈明显肠腔外生长趋势、累及周围系膜，相应肠管呈现为缩窄变细和浸润性表现，但黏膜面尚光整且并未出现消化道梗阻，笔者分析可能病变来源于黏膜下的血管的异常扩张，可能缺乏结缔组织增生反应，因而未导致肠梗阻，这不同于既往研究^{[15, 17-18]}报道的肠道黏膜下病变的生长方式，这是否为BRBNS病变的特异性表现还需要组织病理学进一步验证。另外，BRBNS还需要与其他全身血管病变相鉴别，遗传性出血性毛细血管扩张症的特征是皮肤黏膜或内脏多发动静脉畸形，主要临床表现为反复鼻出血；Klippel-Trenaunay综合征典型的改变是不对称性的皮肤血管畸形、软组织或骨骼肥大；Maffucci's综合征主要是皮肤和软组织血管瘤，一般不伴有胃肠道病变，伴有明显的骨骼异常^{[13, 19-20]}。

目前还没有完全治愈BRBNS的方法，临床通常采用无症状无需治疗，有症状则需根据病变发生部位及病情严重程度采取对症治疗。皮肤病变影响美观或者功能时可以选择硬化或激光治疗^[19]。胃肠道的血管瘤引起出血，轻者则选择对症补铁、输血治疗，反复发作者或选取内镜下套扎、硬化剂或激光治疗，对大范围的病变可手术切除治疗^[20]。一项为期12个月的前瞻性研究^[21发现西罗莫司可以显著改善该类患者的病情、提高患者生存质量，其不良反应也在可控范围内，西罗莫司可能会成为BRBNS的一线治疗药物。本例患者确诊BRBNS后，规律服用西罗莫司，治疗过程中多次电话随访患者病情，无便血症状，亦无明显口腔黏膜炎、血脂异常、皮疹等不良反应，提示抗血管生成药物可以较好控制患者病情，改善临床症状。

综上所述，CT及MR影像检查可以更好评估BRBNS患者全身的病变情况，尤其适用于部分可能存在内镜检查的禁忌证患者，且在对无症状的家庭成员的筛查方面可能也存在一定价值。本文旨在提高临床医师对该病的认知，当患者幼时就反复出现不明原因的消化道出血、贫血或发现皮肤蓝色结节样病变，影像上出现多发内脏器官内的静脉畸形时，需要考虑BRBNS诊断的可能。