对象与方法

结 果

讨 论

本研究结果显示湖南省肺结核患者抗结核治疗期间的死亡率为2.50%，高于贵州省凯里市的2.1%^[5]，低于上海市的5.2%^[6]和广东省广州市的2.8%^[7]。因结核死亡的患者占全部死亡的9.68%，结核病死率为0.24%，患者生存时间为2.41(2.18~2.63)个月，其中有47.28%的结核死亡患者出现在抗结核治疗前2个月的强化期。这一结果与天津的一项回顾性队列研究^[8]结果相似，该研究发现有50%的结核死亡患者出现在抗结核治疗的前2个月。这提示在抗结核治疗前2个月的强化期内可能面临较高的死亡风险。然而，需要注意的是，本次研究的随访时间较短，仅能代表肺结核患者在抗结核治疗期间的死亡情况。张懿行等^[9]研究发现：在2004~2008年确诊的上海市浦东新区户籍的1 570例结核病患者中，死亡307例，其中因肺结核及其并发症死亡160例。因肺结核及其并发症死亡占全部死亡的52.12%，高于本研究中的9.7%。这可能与前者的随访时间较长(生存时间的计算截至2013年11月30日)有关。

本研究结果显示：年龄是肺结核患者死亡的危险因素，每增加1岁，肺结核患者因结核病死亡的风险就增加1.055倍。这一结果与国内外多项研究^[10-12]相符。老年患者身体各脏器功能及免疫功能逐渐减退，还常伴有严重的基础疾病和多种并发症，故死亡率相对较高^[13]。此外，老年结核患者多面临化学治疗不良反应强和(或)多、病程长等问题，导致其对抗结核药物治疗的依从性降低^[14]。因此，临床医师在治疗老年患者时应避免使用不良反应强和(或)多的抗结核药物，提高患者治疗依从性，积极处理糖尿病等老年患者常见的合并症，以提高患者的治疗依从性和治愈率。在本研究中，男性肺结核患者在抗结核治疗期间的死亡风险是女性的1.504倍，这可能与女性肺结核患者的健康保护意识比较强，治疗依从性比男性好有关。男性患者由于生活和工作压力较大，劳动强度高，有吸烟、酗酒等不良嗜好的较多，对疾病的重视程度较低等原因，对治疗的依从性较差，更容易因为不规则治疗失败而增加死亡风险^[15-17]。相关防治人员应关注男性患者的治疗依从性，提高男性患者的治疗成功率，以减少不良结局的发生。本研究发现农民的死亡风险是其他职业的1.967倍，这可能与农民群体的发病率较高，且对结核病长期、联合、足量化疗的重要性认识不足有关。研究^[18]发现农民群体与结核病感染之间存在显著相关性。此外，农民可能由于经济压力和认知不足导致治疗依从性降低，不利于疾病的治愈。张洪梅^[19]等的研究结果显示农民对结核病防治知识的认知不足，这可能导致他们面临较长的诊断延误，应广泛开展结核病健康教育，以减少诊断延误。

本研究结果显示HIV阳性肺结核患者的死亡风险是阴性或未检测患者的3.336倍。HIV和结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)双重感染可相互促进病变进展和恶化，增加患者的病死率^[20-23]。因此，应加强艾滋病和结核病的检测和诊断，采取有效措施来预防和控制这2种疾病的传播和恶化。此外复治患者的死亡风险是初治患者的2.123倍，这可能与复治患者病程长且疾病情况较复杂，生理功能减退，以及长期治疗使其经济压力增加且社会接触减少，易产生心理功能障碍有关。复治患者存在一定的心理问题，部分患者有抑郁情绪甚至自杀倾向，采取科学、有效、及时的心理干预，能够减轻患者的心理负担，提高治疗效果^[24]。本研究还发现病原学检查结果阳性肺结核患者的死亡风险是阴性或未检测患者的1.621倍。这可能是由于阳性患者的排菌量较大，传染性更强，同时病情严重程度也普遍高于阴性患者，导致其死亡风险增加^[25]。因此，在临床实践中应重视病原学检测，并倡导采取针对病原学结果阳性患者的隔离和预防措施，以控制疾病传播。Kurts等^[26]研究发现：慢性肾脏病患者由于使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂、缺乏25-羟维生素D₃、透析不充分、免疫力下降等因素，更容易感染结核。本研究发现合并泌尿系统结核患者的死亡风险为未合并患者的4.920倍。这可能与肺结核合并泌尿系统结核会加重病情，延长疗程，降低治愈率有关^[27]。任坦坦等^[28]的研究结果也显示慢性肾脏病患者人群的结核病发生率及病死率均明显高于普通人群。

为提高结核病患者的治疗依从性，世界卫生组织建议由医务人员或接受医务人员培训的督导人员提供直接督导下的短程化疗(Directly Observed Treatment Short-course，DOTS)^[29]。Gilmour等^[30]研究发现系统和全过程的医务人员管理与更好的治疗效果相关。但受限于经济发展水平、医疗资源以及患者隐私保护等因素，许多发展中国家难以全面实行DOTS策略^[31]。中国自1992年起在全国范围内推行DOTS策略来管理和治疗肺结核患者，以提高患者的治愈率，减少结核病的传播和流行。但是本研究结果表明服药管理方式为医务人员管理的肺结核患者死亡风险为其他管理方式患者的1.522倍，这一结果与Wang等^[32]的研究结果一致。可能是因为这些患者比自我管理或家庭成员管理的患者健康状况更差。

综上，湖南省肺结核患者抗结核治疗期间的结核病死率为0.24%，高龄、男性、农民、HIV阳性、复治、病原学检查结果阳性、医务人员管理服药方式及合并泌尿系统结核的肺结核患者在抗结核治疗期间死亡风险较高。应重点关注上述群体患者的病情进展，强化结核病/艾滋病及肺结核/泌尿系统结核的双向筛查工作，早期发现双重感染者并早期给予治疗，以改善治疗效果，降低肺结核患者的死亡风险。由于本研究属于回顾性队列研究，获得的患者信息有限，未能研究患者的经济状况、营养状况、疾病严重程度及社会心理等其他因素的影响。期望未来能充分考虑上述相关影响因素，进一步开展多中心的前瞻性研究。