间质性膀胱炎(interstitial cystitis，IC)又称膀胱疼痛综合征(bladder pain syndrome，BPS)是一种慢性的持续>6周的盆腔疾病，表现为膀胱不适、压迫或疼痛症状。IC/BPS的特征是慢性炎症和下尿路症状，目前病因尚不明确[1]。与健康人群相比，诊断为IC/BPS的患者发生疼痛综合征的风险更高，常见的合并症包括子宫内膜异位症、肠易激综合征、纤维肌痛、慢性疲劳、偏头痛和焦虑等多种疾病。慢性膀胱疼痛还会导致抑郁和睡眠障碍，严重影响IC/BPS患者的生活和工作，给患者家庭和社会带来沉重的负担[2]。Fan等[3]报道，基于122例的IC/BPS的女性患者的研究发现38.7%的IC/BPS患者合并偏头痛，并且合并偏头痛的IC/BPS的女性患者其膀胱疼痛症状较为严重。本研究的目的是探究IC/BPS合并偏头痛患者的临床特征，以期为IC/BPS合并发偏头痛和焦虑、抑郁、睡眠障碍、躯体化症状的关系提供证据，加深对IC/BPS与偏头痛的理解和认识。
资料与方法
研究对象
连续性收集2019年01月至2023年12月齐齐哈尔医学院附属第二医院、附属第三医院就诊并符合标准的313例IC/BPS患者为研究对象。纳入标准：1)经泌尿外科医师诊断为IC/BPS的患者，诊断标准符合美国泌尿外科协会指南的IC/BPS诊断标准[4]，包括：①合并与膀胱充盈/排空、尿频、夜尿、尿急相关的疼痛，②局部麻醉下膀胱镜检查可见Hunner病变或膀胱黏膜小球状出血；2)完成尿液分析、尿培养、超声、CT和膀胱镜检查以排除感染、膀胱过度活动症或恶性肿瘤其他疾病。排除标准为：1)合并认知功能障碍者；2)有严重精神疾患；3)拒绝签署知情同意；4)资料或量表、问卷不全。本研究经齐齐哈尔医学院伦理委员会批准[(齐)伦审2018-71号]，患者及家属均签署知情同意书。
患者资料收集
入组的IC/BPS患者均需要全面的评估、采集病史和体格检查，资料包括患者性别、年龄、吸烟史、饮酒、体重指数(bodymass index，BMI)、受教育时长、病程、运动频次等。所有入组患者经神经内科医师评估是否合并随偏头痛，诊断标准符合诊断标准符合《国际头痛疾病分类》第三版[5]。无先兆偏头痛诊断标准：1)头痛发作持续4~72小时，2)符合单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛4项中的2项以上，3)符合恶心、呕吐、畏光和畏声中一种，4)符合以上标准的头痛至少发作5次。先兆偏头痛诊断标准：1)至少有1个可完全恢复的先兆症状(视觉、感觉、言语和/或语言、运动、脑干、视网膜)，2)至少符合6项中的3项(至少有1个先兆持续超过5分钟、2个或更多的症状连续发生、每个独立先兆症状持续5~60分钟、至少有一个先兆是单侧的、至少有一个先兆是阳性的、与先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛)，3)符合以上标准的头痛至少发作2次。慢性偏头痛诊断标准：1)无先兆偏头痛或先兆偏头痛每月发作至少15天，至少持续3个月。排除标准：1)继发性偏头痛；2)丛集性头痛、紧张性头痛和各种继发性头痛；3)躯体形式障碍引起的头痛。
量表评估
所有参与研究人员均进行相关量表工具使用的培训，所有研究对象均进行全部(1)~(7)量表的评估，选择合适的时间进行量表评估。由患者根据量表的指导语自行填写问卷，并由研究人员检查问卷有无遗漏，所有量表均由一人进行统计总分，以排除计算误差。1)O’Leary Sant间质性膀胱炎症状指标评分(interstitial cystitis patient symptom index scores，ICSI)[6]用于评估IC/BPS病情严重状况，具有良好的信效度，≤15分为轻度，15分<ICSI≤23分为中度，>23分为重度。2)疼痛数字评分法(Numeric Rating Scale，NRS)[7]用于评估患者膀胱痛和/或头痛程度，0分为不痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为严重疼痛。3)广泛性焦虑障碍量表-7(Generalized Anxiety Disorde-7，GAD-7)[8]用于评估患者焦虑状况，≤4分为无焦虑，5≤GAD-7≤9分为轻度焦虑，10≤GAD-7≤14分为中度焦虑，15≤GAD-7≤21分为重度焦虑。4)患者健康问卷-9(9 Patient Health Questionnaire，PHQ-9)[9]用于评估患者的抑郁状况，≤4分为无抑郁症状，5≤PHQ-9≤9分为轻度抑郁，10≤PHQ-9≤14分为中度抑郁，15≤PHQ-9≤19分为重度抑郁，20≤PHQ-9≤27分为极重度抑郁。5)匹茨堡睡眠质量量表(The Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)[10]用于评估患者的睡眠质量，≤4分为睡眠良好、5≤PSQI≤7分为睡眠一般、≥8分及以上为睡眠差。6)躯体化症状自评量表(Self-Rating Somatic Symptom Scale，SSS)[11]用于对患者的躯体化症状进行评估，≥40分时认为存在躯体化症状，评分越高则患者躯体化症状越严重。7)生活质量影响程度评分表[12]用于通过视觉模拟量表(visual analogue scales，VAS)方法评估IC/BPS症状对患者生活质量的影响程度，包括排尿期症状对生活质量的影响、排尿后症状对生活质量的影响、储尿期症状对生活质量的影响3个条目，每个条目10分，随分数增加而影响程度加重。
血清炎症因子和疼痛介质水平检测
采集所有患者清晨空腹肘静脉血3 mL，分离出血清。采用酶联免疫法检测血清炎症因子[白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)]和疼痛介质[前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、P物质(substance P，SP)]水平。
统计学方法
采用Graphpad Prism 6统计学软件分析处理资料。符合正态分布且方差齐的计量资料用均数±标准差(
结 果
IC/BPS患者一般资料
经神经内科医师评估，313例IC/BPS患者中合并偏头痛的患者有87例(40.28%)，87例合并偏头痛的IC/BPS患者中，无先兆偏头痛患者67例、先兆偏头痛患者30例、发作性偏头痛患者75例、慢性偏头痛患者12例，无其他类型偏头痛。与无偏头痛的IC/BPS患者相比，合并偏头痛的IC/BPS患者在年龄、吸烟史、饮酒史、BMI和受教育时长差异不显著，不具有统计学意义(P>0.05)，(表1)。
| 组别 | 例数 | 性别 (女/男, 例) | 年龄(岁,  | 吸烟史(是/否, 例) | 饮酒史(是/否, 例) | BMI( | 受教育时长(年, |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 无偏头痛的IC/BPS | 216 | 185/31 | 38.83±11.34 | 181/35 | 167/49 | 22.71±2.84 | 9.24±2.91 |
| 合并偏头痛的IC/BPS | 87 | 73/14 | 42.91±10.74 | 78/9 | 72/15 | 22.63±2.19 | 10.95±2.31 |
| χ2/t值 | 0.042 | 0.842 | 1.275 | 0.801 | 0.643 | 1.284 | |
| P值 | 0.836 | 0.103 | 0.258 | 0.371 | 0.201 | 0.091 |
IC/BPS患者临床资料
与无偏头痛的IC/BPS患者相比，合并偏头痛的IC/BPS患者在IC/BPS病程、ICSI评分、膀胱疼痛评分、焦虑评分、抑郁评分、睡眠评分、躯体化症状评分、生活质量影响程度评分均较高，而运动频次偏低，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；与无偏头痛的IC/BPS患者相比，合并偏头痛的IC/BPS患者止痛药物使用频率差异不具有统计学意义(P>0.05)，(表2)。
| 组别 | 例数 | IC/BPS病程(月, | 运动频次(次/周, | ICSI评分 (分, | 膀胱疼痛评分(分, | 焦虑评分 (分, |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 无偏头痛的IC/BPS | 216 | 26.10±6.17 | 5.18±1.04 | 12.16±2.07 | 5.02±0.61 | 9.24±2.83 |
| 合并偏头痛的IC/BPS | 87 | 36.82±8.31 | 3.97±0.70 | 19.84±4.17 | 6.91±0.79 | 13.22±3.23 |
| t值 | 1.777 | 2.784 | 2.531 | 2.201 | 3.097 | |
| P值 | 0.017 | 0.002 | 0.003 | 0.004 | 0.001 |
IC/BPS患者血清因子检测
采用酶联免疫法对IC/BPS患者血清炎症因子和疼痛介质检测，结果显示，与无偏头痛的IC/BPS患者相比，合并偏头痛的IC/BPS患者血清IL-1β、IL-6、PGE2和SP水平均较高，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，(图1)。
不同严重程度合并偏头痛的IC/BPS患者的临床特征
根据ICSI量表得分>23分为重度IC/BPS患者，而≤23分为轻或中度IC/BPS患者，87例合并偏头痛的IC/BPS患者的偏头痛平均病程为(18.41±5.17)年，分为合并偏头痛的轻中度IC/BPS组48例，以及合并偏头痛的重度IC/BPS组39例。与合并偏头痛的轻中度IC/BPS患者相比，合并偏头痛的重度IC/BPS患者的头痛疼痛评分、头痛发作频率、头痛持续时间、膀胱疼痛评分、焦虑评分、睡眠评分、躯体化症状评分、生活质量影响程度评分较高，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。合并偏头痛的轻中度IC/BPS患者与合并偏头痛的重度IC/BPS患者在是否先兆头痛、是否有头痛家族史、头痛病程、IC/BPS病程、运动频次、抑郁评分5个指标上差异不具有统计学意义(均P>0.05)，(表3)。
| 组别 | 例数 | 先兆头痛 (是/否， 例) | 头痛家族史(有/无， 例) | 头痛病程(年, | 头痛疼痛评分 (分, |
|---|---|---|---|---|---|
| 合并偏头痛的轻中度IC/BPS | 48 | 19/29 | 26/22 | 17.61±3.52 | 5.91±0.81 |
| 合并偏头痛的重度IC/BPS | 39 | 11/38 | 15/24 | 19.32±4.21 | 7.25±0.95 |
| χ2/t值 | 2.578 | 1.546 | 1.090 | 2.590 | |
| P值 | 0.108 | 0.213 | 0.093 | 0.020 |
不同严重程度合并偏头痛的IC/BPS患者血清因子检测
对不同严重程度合并偏头痛的IC/BPS患者血清炎症因子和疼痛介质进行比较，结果显示，与合并偏头痛的轻中度IC/BPS患者相比，合并偏头痛的重度IC/BPS患者的血清IL-1β、IL-6、PGE2和SP水平均较高，差异均具有统计学意义(均P<0.05)(图2)。
合并偏头痛的IC/BPS 患者症状评分的相关分析
采用Spearman分析来验证合并偏头痛的IC/BPS患者ICSI评分与偏头痛症状相关指标，即与头痛疼痛评分、头痛发作频率、头痛持续时间、膀胱疼痛评分、焦虑评分、抑郁评分、睡眠评分、躯体化症状评分、生活质量影响程度评分之间的相关性。结果显示，合并偏头痛的IC/BPS患者ICSI评分与头痛疼痛评分(r=2.072，P=0.032)、头痛发作频率(r=2.184，P=0.028)、头痛持续时间(r=1.843，P=0.041)、膀胱疼痛评分(r=2.295，P=0.023)、焦虑评分(r=2.210，P=0.025)、躯体化症状评分(r=3.159，P=0.009)、生活质量影响程度评分(r=2.891，P=0.013)呈正相关，但与睡眠评分(r=1.515，P=0.070)无关。
讨 论
越来越多的证据表明，IC/HBS与身体多处部位的疼痛、全身性疼痛综合征有关，特别是肠易激综合征、纤维肌痛和原发性头痛，但这些合并疾病的病因仍不明确，合并的疾病会使IC/HBS的临床表现更为复杂[2]。对临床医生来说，筛查和识别IC/HBS患者的合并疾病对患者诊疗计划和疾病转归至关重要。此前，IC/HBS与偏头痛之间的关联研究大部分是基于欧美国家患者的报道，基于东亚地区IC/HBS患者与偏头痛关联的研究报道较少。本研究中，40.28%的IC/BPS患者合并偏头痛，IC/BPS患者合并偏头痛的现象较为普遍。与国外研究报道相比，Nickel等[13]使用威斯康星大学症状量表对女性IC/HBS患者进行问卷研究，其结果发现头痛发生率显著高于健康对照人群，但威斯康辛大学症状量表问卷只是简单地提及是否有“头痛”症状，而没有具体分为继发性头痛或原发性头痛、以及头痛的类型。一项关于慢性疼痛综合征的研究发现，6.5%的偏头痛患者合并有BPS/IC[14]。另一项研究报道，在207例BPS/IC患者和117对照者中，只有11.2%的对照组患有偏头痛，而29.9%的对照组患有偏头痛[15]。Keller等[16]报道一项9 269名BPS/IC患者的横断面研究，该研究针对偏头痛、头痛和帕金森病三种神经系统疾病进行调查，26.0%的BPS/IC患者合并头痛症状，9.6%的BPS/ICBPS/IC患者合并偏头痛，与偏头痛之间的发病相关性是神经系统疾病中最高的。Nickel等[15]观察到IC/HBS患者合并偏头痛的患病率为29.9%，明显高于健康志愿者。来自中国台湾的研究报道，IC/BPS患者合并发偏头痛的患病率与本研究结果接近[3]。基因以及生活方式的差异可能是导致IC/HBS患者合并偏头痛的患病率差异的原因，但尚需进一步基因组学和流行病学研究，以提供更多的证据。
偏头痛是一种反复发作的神经系统疾病，具有发病率高、高度失能的特点，给患者的工作和生活带来沉重的负担。研究表明，偏头痛与焦虑、抑郁、睡眠障碍、躯体形式障碍、肠易激综合征和纤维肌痛等疾病存在共病关系，共病是指患有某种疾病的同时患有其他疾病，二者没有因果关系。近些年有学者认为，偏头痛与IC/HBS在发病机制和伴随症状上也存在共病关系[17]。在本研究中，合并偏头痛IC/BPS患者与无偏头痛IC/BPS患者相比，前者IC/BPS病程更长、运动量较少、膀胱症状更严重、膀胱疼痛更严重、焦虑状况较重、抑郁状况较重、睡眠状况更差、躯体化症状更严重、生活质量的影响更严重。在本研究中，无偏头痛的IC/BPS患者与合并偏头痛的IC/BPS患者相比，二者在止痛药物使用频率上差异不显著，考虑原因可能为偏头痛患者通常应用钙离子拮抗剂等药物减少了止痛药物的使用。研究表明，A型肉毒毒素对IC/HBS患者膀胱的注射治疗不仅可以改善患者膀胱疼痛症状，同时，可以改善IC/HBS患者的非膀胱症状，包括头痛、恶心等[18]，这项研究说明对IC/HBS症状的治疗可以缓解其合并的头痛症状，这可能是合并偏头痛的IC/BPS患者未见止痛药物频率增加的原因。Fan等[3]报道，合并偏头痛的IC/BPS患者与无偏头痛的IC/BPS患者相比，前者膀胱疼痛症状更为严重、疼痛程度更高，这与本研究中合并偏头痛的IC/BPS患者具有较高ICSI评分和膀胱疼痛评分的结果一致，我们进一步相关分析发现IC/BPS症状评分与头痛程度、头痛发作频率、头痛持续时间呈正相关，证实IC/BPS与偏头痛病情严重程度上的关联性。合理的体育锻炼作为针对偏头痛的一种非药物治疗方法，在学界获得广泛的认同，有氧运动训练对缓解偏头痛患者的临床症状及预防头痛发作十分有益[19]，本研究中合并偏头痛的IC/BPS患者具有较少运动频次，较多的运动频次可能对预防偏头痛出现具有一定影响，但运动频次与合并偏头痛的IC/BPS患者的膀胱症状无关。Alwhaibi等报道一项1 713例成年偏头痛患者的横断面研究，11.2%的偏头痛合并抑郁症，14.6%的偏头痛合并焦虑症，14.5%的偏头痛合并睡眠障碍，这些合并疾病的患病率均高于健康志愿者[17]。Uniyal等[20]对慢性偏头痛患者的研究证实，45.7%的患者符合躯体形式障碍的诊断标准，显著高于健康人群。据报道，在IC/BPS患者具有较高的焦虑和抑郁水平，并普遍合并睡眠障碍和躯体形式障碍[2]。本研究中，我们证实焦虑水平与合并偏头痛的IC/BPS患者膀胱症状的正相关性，但未发现睡眠状况与其相关性，甚至我们没有发现抑郁水平在合并偏头痛的轻中度IC/BPS 患者与合并偏头痛的重度IC/BPS患者间的差异。
近年来，有学者提出“中枢性疼痛敏化(central pain sensitization，CPS)”概念，由神经元可塑性引起，指参与感觉和伤害感受处理的中枢神经系统神经元中产生持续的过度兴奋状态和过高的突触效率，脑和脊髓均会发生CPS[21]。CPS促进上行调节性疼痛通路的兴奋和/或下行疼痛抑制通路的功能障碍[22]。CPS可以解释自发性疼痛的发病和进展，与CPS相关的疾病称为中枢性疼痛致敏综合征(central pain sensitization syndromes，CPSS)，包括：IC/BPS和偏头痛，而中枢神经系统对疼痛的过度兴奋可以影响多脏器或系统，可同时影响三叉神经和内脏感觉神经[23]，出现IC/BPS共病偏头痛情况。本研究中，合并偏头痛的IC/BPS患者的血清IL-1β、IL-6、PGE2和SP水平均高于无偏头痛的IC/BPS患者；合并偏头痛的重度IC/BPS患者的血清IL-1β、IL-6、PGE2和SP水平均高于偏头痛的轻中度IC/BPS 患者。PGE2、SP均与疼痛有关，其中PGE2在炎症初期就大量产生，可激活病变周围感觉神经末梢受体，对痛感进行强化，而SP是一种伤害性刺激神经肽，作用主要是传递疼痛信息[24]。在大鼠模型的脊髓神经元中发现，IL-1β可提高兴奋性突触传递的频率和幅度，减少抑制性突触传递的频率和幅度[25]。据报道，皮下注射前列腺抗原诱发的免疫反应也可引起胶质细胞活化，IL-1β水平升高，从而引起慢性疼痛[26]。慢性疼痛所致的CPS发生机制涉及IL-1β、IL-6等众多促炎因子水平的改变，这些促炎因子作为重要的炎症介质，参与胶质细胞对神经元的影响，进而引起CPS，IL-1β在其中发挥重要的调节作用，其可作用于胶质细胞，释放炎症因子，也可以调控SP、PGE2等因子的表达，促进炎症发生[27]。
在临床工作中，需要重视IC/HBS合并的非膀胱疾病，合并偏头痛会增加IC/HBS患者的膀胱症状和焦虑、抑郁、睡眠和躯体化症状，IC/HBS病情严重程度与偏头痛病情严重程度相关，及时发现并识别IC/HBS合并偏头痛患者并制定多学科综合性治疗方案对改善患者疾病对生活的影响至关重要。本研究存在样本量不足的问题，进一步扩充样本量并进行纵向研究，以长期探讨IC/HBS合并偏头痛的症状严重程度变化十分必要。本研究为横断面研究，研究中IC/BPS合并偏头痛患者的偏头痛平均病程要高于IC/BPS平均病程，在IC/BPS合并偏头痛时二者中首发疾病尚需纵向研究明确，以及IC/BPS患者发病多久会合并偏头痛，在二者综合诊治中非常重要。
Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome
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