青少年阶段是睡眠问题逐渐发展的关键时期[1]。青少年睡眠障碍的发生率为25%~30%，一般睡眠问题(例如睡眠不足)发生率高达80%[2-4]。持续的睡眠问题会导致注意力不集中、记忆力下降等认知功能障碍，还会增加抑郁和焦虑等情绪问题的发生风险，并与自杀危险性增高显著相关[5-8]。同时，患有心境障碍的青少年容易出现睡眠问题，两者之间可能相互影响，形成恶性循环[9]。睡眠作为一种重要的生物行为，科学、准确地评估睡眠质量对于理解睡眠问题及其对健康的影响具有重要意义。
目前，调查睡眠质量的主要研究工具依赖于主观报告问卷，如匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评分[10]和共识睡眠日记[11]。尽管主观报告问卷具有快捷、便利等优点，适合大规模人群的流行病学调查，但其结果易受到个体主观感受和回忆偏倚的影响。多导睡眠监测(polysomnography，PSG)被认为是客观评价睡眠质量的金标准，但须在实验条件下进行检测，成本较高、操作相对复杂，因此应用较少[12]。近年，活动记录仪在睡眠测量研究中的应用迅速发展[13]，其通过监测人体睡眠期间的手部运动来分析睡眠状态，主要优势在于捕捉个体日常睡眠模式，从而量化自然状态下的睡眠质量[14-15]。
国外已有研究[12, 16-21]探讨成年人群主客观睡眠测量结果的一致性，但针对青少年群体的研究缺乏。现有的少量研究[22-23]结果显示青少年主观与客观测量的总睡眠时长(total sleep time，TST)具有较高的一致性，而入睡后觉醒次数(number of awakenings during sleep，NWAK)和入睡后觉醒时间(waking after sleep onset，WASO)则一致性较差。主观报告的TST倾向于大于客观测量值[24-25]，而主观报告的WASO[23, 25-26]和NWAK[23]则倾向于小于客观测量值。主客观睡眠测量结果的差异性、一致性、相关性受多种因素的影响。例如，一项针对青少年的研究[25]表明男性比女性在TST和WASO的主客观测量结果的差异更大，另一项研究[23]发现基线失眠状况影响主客观测量结果的一致性。然而，也有研究[24]结果表明性别、抑郁水平、感知压力等因素对主客观测量结果的影响无统计学意义。现有研究结论不一致，有必要进一步探索这些潜在的影响因素。此外，目前国内尚未见相关研究报道，而国外研究结论在不同文化背景下的适用性可能存在一定局限性。因此，本研究在我国社会文化背景下，以门诊心境障碍青少年患者作为研究对象，分析其主观报告和客观测量睡眠质量的一致性，并探讨潜在的影响因素，为未来开展青少年睡眠相关研究提供方法学上的基础。
对象与方法
对象
本研究为一项关于心境障碍青少年自杀危险性及动态预测因素研究[27-28]的子研究，于2021年11月至2024年1月在长沙、广州、天津的3家医院精神科门诊招募研究对象，纳入标准为：1)年龄10~24周岁[29-30]；2)经精神科医生判断或自我报告最近2周内存在自杀意念；3)符合国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)-10关于情感性精神障碍的诊断标准；4)拥有智能手机和活动记录仪(小米运动手环)；5)自愿参加本研究。排除标准：1)既往或目前存在精神病性症状或合并其他精神疾病；2)目前躁狂发作；3)认知功能损伤导致无法提供知情同意或回答自评问题；4)精神科医生判断自杀危险性高，需立即进行强化干预或住院治疗的患者。
方法
本研究已通过中南大学湘雅公共卫生学院伦理委员会(审批号：XYGW-2021-73、XYGW-2022-39)和合作医院伦理委员会的批准(审批号：2021-089、2023-01、2023-02)。调查员向研究对象介绍项目具体步骤，告知其注意事项，并与其本人和家属签署知情同意书。
基线调查
随后通过面对面问卷调查的形式开展基线调查，收集研究对象的社会人口学资料、疾病相关数据、抑郁水平评分、近1周自杀意念评分及睡眠质量评分。采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)评分评价研究对象的睡眠质量[10]，采用患者健康问卷-9(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)测量研究对象在过去2周内的抑郁水平[31]，采用Beck自杀意念量表(Beck Scale for Suicide Ideation，BSI)中文版测量研究对象近1周的自杀意念[32]。
睡眠动态监测
基线调查结束后，于入组第2日对研究对象开展为期14 d的睡眠监测。1)主观睡眠数据采集。在研究对象常规起床时间之后的60 min内通过手机向研究对象发送填答提醒。采用9条目共识睡眠日记[11](删去第9条评论条目)，并通过智能手机上的讯康测评系统进行以下指标的收集：尝试睡眠时刻、入睡潜伏时间(sleep onset latency，SOL)、NWAK、WASO、醒来时刻。入睡时刻=尝试睡眠时刻+入睡潜伏时间；TST=醒来时刻-入睡时刻-WASO。各睡眠指标之间的关系见图1。2)客观睡眠数据采集。在监测期间，研究对象需佩戴小米运动手环，手环将会把研究对象每日客观睡眠数据上传到Zepp Life手机应用中。调查员于每天早晨收集受试者Zepp Life手机应用上的睡眠质量截图并提取以下数据：入睡时刻、醒来时刻、TST、NWAK、WASO。由于青少年受社会时差影响，在工作日和休息日表现出不同的睡眠节律模式[33]，因此分别对工作日和休息日的睡眠测量数据进行比较和分析。
质量控制
客观数据采集阶段，采用EpiData3.1软件，由2人录入数据，对有差异的数据由第3人进行审查核对。
统计学处理
采用R4.2.2统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的计量资料以中位数(第1四分位数，第3四分位数)表示，计数资料以例(%)表示。主客观测量值的差值为主观测量值减去客观测量值。
若主客观测量差值满足正态分布，采用配对样本t检验进行差异性分析，否则采用Wilcoxon符号秩和检验。采用Blande-Altman图和一致性系数(interclass correlation coefficient，ICC)对主客观测量数据一致性进行描述。若主客观测量数据满足双变量正态分布，采用Pearson相关系数进行分析，否则采用Spearman秩相关系数。Bland-Altman图通过主客观测量值的差值(y轴)与主客观测量值的平均值(x轴)来评估主客观测量方法之间的一致性[34]。95%一致性界限(limits of agreement，LOA)由差值平均值±1.96×差值的标准差进行估计，表示2种测量方法之间95%的差异所在的区间[35]。绘图采用ggplot2包完成。
为探索睡眠指标的主客观测量值差异的影响因素，本研究以每日测量值为水平1，研究对象为水平2，固定效应纳入可能影响主客观测量值差异的因素，如是否成年(1=未成年，2=成年)、性别(1=男性，2=女性)、抑郁水平、睡眠质量、近1周自杀意念水平等，建立混合效应模型。第一类模型中因变量为主观测量值减客观测量值差的实际值，探索主客观测量值差异方向的影响因素(由于NWAK和WASO作为因变量有大量的0值，采用零膨胀模型[35]分别对主观测量值≥客观测量值和≤客观测量的数据进行分析)；第二类模型中因变量为主观测量值减客观测量值差的绝对值，探索主客观测量值差异大小的影响因素(分析NWAK和WASO时，仍采用零膨胀模型)。混合效应模型采用lme4、lmerTest、glmmTMB包完成。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
研究对象的特征及有效数据
收集研究对象143例，剔除应答率低于20%的患13例，实际纳入分析的为130例。130例研究对象的年龄为(19.39±2.93)岁，以女性为主，纳入分析的有效数据记录为1 346次(当天同时有主客观睡眠数据为有效数据)。
睡眠指标的主客观测量值的差异性、一致性 和相关性
工作日、休息日及整体的睡眠指标的主客观测量值，以及主客观测量值差异性、一致性和相关性分析结果见表2。
| 变量 | 数值 | 变量 | 数值 |
|---|---|---|---|
| 年龄 | 19.39±2.93 | PHQ-9评分 | 18.95±4.89 |
| 性别/[例(%)] | 近1周的BSI评分 | 14.55±6.89 | |
| 男 | 36(27.70) | PSQI | 11.28±3.59 |
| 女 | 94(72.30) | 既往有自杀未遂史/[例(%)] | |
| 文化程度/[例(%)] | 有 | 56(47.32) | |
| 初中 | 19(14.62) | 无 | 84(52.68) |
| 高中/中专/高职 | 43(33.08) | 近1年有自杀未遂史/[例(%)] | |
| 大专/大学 | 68(52.30) | 有 | 39(32.14) |
| 诊断/[例(%)] | 无 | 101(67.86) | |
| 抑郁障碍 | 97(74.62) | ||
| 双相情感障碍 | 33(25.38) |
| 测量方法 | 入睡后觉醒次数 | 入睡后觉醒时间/min | 总睡眠时长/min | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 工作日 | 休息日 | 整体 | 工作日 | 休息日 | 整体 | 工作日 | 休息日 | 整体 | |
| 主观 | 1(0, 2) | 1(0, 2) | 1(0, 2) | 1(0, 8) | 1(0, 10) | 1(0, 9) | 427.50(350.00, 508.75) | 433.50(359.00, 517.0) | 430(350.00, 510.00) |
| 客观 | 0(0, 1) | 0(0, 1) | 0(0, 1) | 0(0, 7) | 0(0, 8) | 0(0, 7) | 444(368.00, 524.00) | 455(383, 534.50) | 447(371.25, 527.00) |
| W† | 95 073*** | 14 822*** | 184 721*** | 92 316*** | 13 460 | 176 052*** | 155 428*** | 24 184*** | 302 277*** |
| 95% LOA‡ | -2.400, 3.423 | -2.733, 3.888 | -2.498, 3.557 | -51.720, 53.238 | -45.365, 42.934 | -50.098, 50.513 | -223.712, 188.640 | -231.133, 192.244 | -225.727, 189.589 |
| ICC | 0.242*** | 0.137*** | 0.210*** | 0.351*** | 0.382*** | 0.358*** | 0.662*** | 0.573*** | 0.640*** |
| r§ | 0.284*** | 0.257*** | 0.276*** | 0.367*** | 0.365*** | 0.365*** | 0.704*** | 0.619*** | 0.682*** |
由于睡眠相关变量的测量差值均不满足正态分布，采用Wilcoxon符号秩和检验进行差异性分析，结果表明：NWAK、WASO、TST、醒来时刻的主观和客观测量值之间的差异均有统计学意义(P<0.001)；而入睡时刻的主观和客观测量值的差异无统计学意义(P=0.283)。
入睡时刻、醒来时刻的主观和客观测量值有良好的一致性和相关性(入睡时刻：ICC=0.821，r=0.838；醒来时刻：ICC=0.821，r=0.836)；TST表现出中等的一致性(ICC=0.640)和相关性(r=0.682)；NWAK和WASO则表现出较差的一致性和相关性(NWAK：ICC=0.210，r=0.276；WASO：ICC=0.358，r=0.365)。各变量在工作日和周末的一致性和相关性结果较为接近，工作日的NWAK、TST及醒来时刻的ICC值和相关系数(r)高于周末。在Blande-Altman图(图2)中，入睡时刻、醒来时刻、TST的散点大多数均匀分布在95%一致性界限之间，一致性良好；WASO、NAWK的主客观差值随着主客观均值的增加而变大，则说明一致性差。
睡眠指标的主客观测量值差异的影响因素
在第一类模型(因变量为主观测量值减客观测量值差的实际值)中，基线抑郁水平与NWAK主观测量值≥客观测量值有关(β=0.050，P<0.05)，即抑郁评分相对较高的患者的NWAK主观测量值倾向于大于或等于客观测量值；基线睡眠质量评分与WASO主观测量值≥客观测量值有关(β=0.103，P<0.01)，即睡眠质量评分相对较高的患者WASO主观测量值倾向于大于或等于客观测量值；基线睡眠质量评分与TST主客观测量差异方向有关(β=-3.503，P<0.05)，即睡眠质量评分相对较高的患者TST主观测量值倾向于小于或等于客观测量值。
在第二类模型(因变量为主观测量值减客观测量值差的绝对值)中，性别与WASO(β=-0.385，P<0.01)、TST(β=-24.127，P<0.01)、入睡时刻(β=-24.442，P<0.001)及醒来时刻(β=-16.309，P<0.01)的主客观测量差值大小有关，即女性在WASO、TST、入睡时刻及醒来时刻的主客观测量差值较小；基线抑郁水平与NWAK(β=0.034，P<0.05)、TST(β=2.617，P<0.01)和入睡时刻(β=1.454，P<0.05)的主客观测量差值大小有关，即抑郁水平越高的患者其NWAK、TST以及入睡时刻的主客观测量差值越大；睡眠质量评分与WASO的主客观测量差值大小有关 (β=0.051，P<0.01)，即睡眠质量评分越高的患者其WASO的主客观测量差值越大。
| 影响因素 | 入睡后觉醒次数 | 入睡后觉醒时间 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 实际差值 | 差值绝对值 | 实际差值 | 差值绝对值 | |||
主观测量值≤ 客观测量值 | 主观测量值≥ 客观测量值 | 主观测量值≤ 客观测量值 | 主观测量值≥ 客观测量值 | |||
| 是否成年† | -0.190 (-0.696~0.316) | 0.335 (-0.139~0.809) | 0.131 (-0.182~0.445) | -0.061 (-0.800~0.677) | 0.323 (-0.244~0.890) | 0.093 (-0.184~0.370) |
| 性别‡ | -0.475 (-0.999~0.048) | -0.071 (-0.553~0.410) | -0.197 (-0.518~0.124) | -1.259 (-2.037~-0.481)** | -0.862 (-1.443~-0.282)** | -0.385 (-0.667~-0.102)** |
| 抑郁水平 | 0.012 (-0.038~0.063) | 0.050 (0.002~0.097)* | 0.034 (0.002~0.066)* | 0.014 (-0.059~0.087) | 0.044 (-0.012~0.100) | 0.017 (-0.011~0.046) |
| 近1周自杀意念 | 0.019 (-0.018~0.055) | 0.001 (-0.032~0.035) | 0.008 (-0.015~0.030) | 0.018 (-0.036~0.073) | -0.031 (-0.070~0.008) | 0.007 (-0.013~0.026) |
睡眠质量 评分 | -0.012 (-0.081~0.057) | 0.030 (-0.031~0.092) | 0.017 (-0.024~0.058) | 0.080 (-0.019~0.179) | 0.103 (0.030~0.176)** | 0.051 (0.014~0.088)** |
讨 论
本研究对青少年主客观测量的睡眠质量进行一致性分析，并探索了测量差异的影响因素。研究结果显示：醒来时刻和入睡时刻的主客观测量一致性较好，TST的一致性尚可，与先前研究[12, 23]结果一致，支持独立采用睡眠日记或活动记录仪对TST、入睡时刻以及醒来时刻进行评估。但NWAK和觉醒时间的一致性较差，可能由于研究对象在主观报告时存在一定的记忆偏差，需要保持清醒数分钟才能形成相关的记忆[36]。工作日和休息日各睡眠指标的一致性和相关性均比较接近，表明是否处于工作日对主客观测量一致性和相关性的影响不大，可能由于本研究聚焦于特殊群体，其在工作日和休息日的生活习惯和作息时间差别不大。
TST是睡眠研究中主要关注的指标之一，相比于活动记录仪监测，研究对象主观低估TST，95% LOA较大[12, 36]。本研究结果显示：基线抑郁水平越高，则主客观测量差值越大。既往研究[20]结果亦表明自我报告抑郁水平较高的个体主客观测量结果间的相关性越小。此外，本研究还发现基线睡眠质量评分相对较高的患者TST主观测量值倾向于小于或等于客观测量值。研究对象可能受主观睡眠认知的影响，认为自身睡眠质量差，导致主观测量值倾向于小于或等于客观测量值[36]。本研究结果表明基线近1周自杀意念水平与主客观测量结果差异无显著关联。这可能是由于自杀意念具有短时间内动态变化的特点，基线测量的自杀意念水平未能准确反映研究过程中的情况，需进一步探索自杀意念实时动态变化对主客观测量结果差异的影响。此外，性别对多个睡眠指标主客观测量值的差异有影响，与既往研究[17, 25]结果一致，其具体原因仍需要进一步探索。
睡眠质量是一个复杂且多维的概念。活动记录仪和睡眠日记分别从客观测量和主观报告的角度来评估睡眠，代表2种具有不同特点的评价方法。尽管客观测量能够避免回忆偏倚，但仅依赖客观数据可能存在局限。当客观测量显示TST较短时，这并不一定表明个体存在睡眠问题，需要同时结合个人的主观睡眠体验，以提供全面可靠的睡眠质量评价[37]。 本研究存在一定的局限性。首先，活动记录仪通过监测穿戴者睡眠时的手部运动来获取睡眠信息，可能存在患者并未入睡，却已经开始监测其睡眠的情况[38]；其次，所使用的客观监测设备无法测量入睡潜伏时间、上床时间、起床时间等睡眠相关指标，限制了一致性分析的全面性。综上，未来在进行睡眠相关研究时，需考虑结合主客观睡眠测量方法，以获得更加可靠的睡眠数据，同时应进一步探索各方法测量值的一致性及影响因素。
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